Colestaza intrahepatică de sarcină

Dr Mirela Dănilă, medic primar gastroenterologie
Dr. Daniela Chiriac, medic primar obstetrică-ginecologie

Colestaza de sarcină sau colestaza intrahepatică de sarcină este una din cele mai frecvente afecțiuni hepatice asociate sarcini. Este o patologie care apare cel mai frecvent în ultimul trimestru de sarcină și care afectează în special fătul, fără consecințe severe asupra mamei exceptând pruritul intens, uneori foarte supărător pentru mamă. În majoritatea cazurilor simptomatologia cât și modificările din examenele de laborator dispar după naștere

Este o patologie ce apare în Europa la 1-2% din gravide fiind mai frecvent întâlnită la gravidele care au avut în familie cazuri de colestază de sarcină, în sarcinile multiple dar și la femeile care au prezentat la sarcinile anterioare colestază.

• Cauzele colestazei de sarcină sunt insuficient cunoscute considerându-se o patologie cu etiologie multifactorială în apariția căreia intervin: factori hormonali (excesul de estrogeni), predispoziția genetică dar și factori de mediu.

Principalele manifestări ale colestazei de sarcină sunt:

• Prurit cu localizare predominant palmar și plantar, mai accentuat în timpul nopții
• Oboseală, scăderea apetitului,
• Rar poate apărea: icter sclerotegumentar (colorarea galbenă a tegumentelor), diaree cu steatoree.

DIAGNOSTICUL COLESTAZEI DE SARCINĂ

• Diagnosticul de colestază de sarcină se suspectează la femei gravide în ultimul trimestru de sarcină (sau sfârșitul trimestrului II) femei care prezintă prurit, după excluderea altor afecțiuni hepatologice:

• Hepatitele cronice – hepatita B (AgHBs), hepatita C (Ac antiHCV), hepatite autoimmune și colestatice primitive,
• Hepatita acută A și hepatita acută E,
• Excuderea unei cauze obstructive de colestază (complicație a unei litiaze biliare), este de asemenea necesară, a steatozei acute de sarcină, a sindromului Help.

De asemenea este necesară o excudere a cauzei dermatologice a pruritului.

Investigații necesare pentru diagnosticul de colestază de sarcină:

• Examene de laborator: transaminaze ALT/GPT (poate crește la valori de peste 1000 UI), AST, GGPT. hemoleucogramă completă, bilirubina totală și bilirubina directă, acizii biliari serici, teste de coagulare.
• Ecografia abdominală este obligatorie pentru excluderea unei colestaze în contextul unei obstrucții biliare cât și pentru excluderea unei steatoze de sarcină.

TRATAMENTUL COLESTAZEI DE SARCINĂ

Scopul tratamentului în colestaza de sarcină este reducerea pruritului și ameliorarea testelor hepatice. Astfel, tratamentul poate fi inițiat înainte de confirmarea diagnosticului prin examenele de laborator, la femei în ultimul trimestru de sarcină care prezintă prurit intens fără o cauză dermatologică.

Tratamentul constă în administrarea de acid ursodeoxicolic (UDCA) – preparatul Ursofalk- în doze de până la 15 mg/Kg corp/zi.

În majoritatea cazurilor tratamentul se rezumă la acest preparat. Există și situații în care pruritul persistă sub tratament. În aceste cazuri se pot administra și alte preparate (Hidoxizin, Fenobarbital, Colestiramina, Rifampicină) unele însă asociate și cu reacții adverse.

SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU COLESTAZĂ DE SARCINĂ

După ce diagnosticul de colestază de sarcină a fost suspectat si ulterior confirmat pe baza testelor menționate, supravegherea gravidei se va face prin:

• Examene de laborator săptămânal- teste hepatice,
• Supravegherea coagulării dacă testele hepatice sunt modificate, 
• Supravegherea sarcinii se va face săptămânal urmărindu-se: mișcările active fetale, cardiotocografie, ecografie cu urmărirea creșterii fetale și velocimetrie Doppler pe artera ombilicală.
• Se va lua în calcul nașterea prematură pentru reducerea riscului pentru făt (aspirația de meconiu, moarte fetala). 
• Referitor la momentul nașterii nu există un consens între Societățile de profil, dar punând în balanță riscul moarții fetale versus complicațiile nașterii premature, se recomandă inducerea nașterii între 37-38 de săptămâni.
• In luarea deciziei de inducere a nașterii ar trebui să se țină cont de nivelul seric al acizilor biliari în sângele matern (valori crescute>40 micromol/L!).
• În toate cazurile în care se consideră necesară declanșarea prematură a nașterii este necesară consilierea gravidei și expunerea riscurilor posibile pentru făt. De asemene se vor lua măsurile necesare pentru făt dacă se decide nașterea prematură.

SUPRAVEGHERE POSTPARTUM

În majoritatea cazurilor simptomatologia generată de colestaza de sarcină dispare la femei după naștere iar probele de laborator se normalizează. Daca persistă modificările în examenele de laborator atunci pacienta va fi referată unui gastroenterolog-hepatolog pentru investigații suplimentare.

Alăptatul nu este contraindicat la femeile cu colestază de sarcină, tratamentul cu Ursofalk va fi interupt când se declanșează nașterea

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. Lee, N. M. & Brady, C. W. Liver disease in pregnancy. World J. Gastroenterol. 2009.
2. Keith D Lindor, Richard H Lee. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Up To Date 2020.
3. Ovadia C, Seed PT, Sklavounos A, et al. Association of adverse perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and individual patient data meta-analyses. Lancet 2019; 393:899.
4. Di Mascio D, Quist-Nelson J, Riegel M, et al. Perinatal death by bile acid levels in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med 2019.
5. Geenes V, Chappell LC, Seed PT, et al. Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes: a prospective population-based case-control study. Hepatology 2014.